机动车报废申请书
填报日期: 年 月 日
申请单位名称
住址
主管部门意见
车 别
载 重 吨 位
本
表
一
式两
份
牌照号码
发动机号码
车架号码
年份及型号
燃 料
已行驶年限及里程
公里
车辆厂牌
现有总成分
%
申请报废原因:
交通征稽部门意见
公安车管部门意见
技术鉴定日期
鉴定地点
鉴定人员意见
交回牌照 张执照 本
申请单位(公章) 主管 经办员
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